نشكركم على ثقتكم بنا وتحويل المريض لغرض الخصوبة. يجب تعبئة هذه الاستمارة من قبل ممارس طبي فقط.
الرجاء تعبئة النموذج أدناه، وسيقوم أحد أعضاء فريقنا بالتواصل مع المريض خلال فترة وجيزة لتقديم المساعدة وحجز الموعد المطلوب. في حال رغبتك بالتحدث إلى فريقنا الطبي قبل تحويل المريض، يرجى الاتصال بالرقم 920010022.